診療情報提供依頼書
診療情報提供依頼書のひな形（テンプレート）として、内容をあらかじめご確認のうえ、ダウンロードのうえご利用ください。
| 様式1-1： | 整形外科・骨吸収抑制薬処方医の先生から歯科医院へ |
|---|---|
| 様式1-2： | 歯科医院の先生からの返答 |
| 様式2-1： | 歯科医院の先生から骨粗鬆症が疑われる場合 歯科医院の先生から骨粗鬆症中断症例が見つかった場合 |
| 様式2-2： | 整形外科の先生からの返答（歯科治療・口腔ケア依頼） |
| 様式3-1： | 歯科医院の先生からの照会（観血処置に対する休薬/変更の相談） |
| 様式3-2： | 整形外科の先生からの返答（照会に対する返答） |
| 様式4-1： | 歯科医院の先生から観血処置後の治療依頼 |
| 様式4-2： | 整形外科の先生からの返答（観血処置後の治療依頼に対する返答） |
| 様式5： | 骨粗鬆症早期発見のための連携情報提供書【歯科→医科】 |
| 診療情報提供依頼書 | ||
| 様式1 |
【様式1-1】 |
【様式1-2】 |
| 様式2 |
【様式2-1】 |
【様式2-2】 |
| 様式3 |
【様式3-1】 |
【様式3-2】 |
| 様式4 |
【様式4-1】 |
【様式4-2】 |
| 様式5 |
【様式5】 |
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